距离2035年终止结核病目标，我们还需做哪些努力？
“为实现世界卫生组织提出的2035年‘终止结核病’的目标，我们这些结核病专科医院还需要采取哪些行动？”近日，在2023年全国结核病医院管理与创新研讨会上，首都医科大学附属北京胸科医院副院长、北京结核病诊疗技术创新联盟理事长李亮抛出这样一个话题，引起了与会人员的广泛热议。
参加此次会议的人员多从事传染病相关工作。他们或是传染病医院的管理者，或者疾控部门的相关负责人。
不过，在多数专家学者看来，“如果结核病的诊断技术、治疗药物、疫苗以及防控策略没有大的突破，终止结核病的目标很难实现。”
首都医科大学附属北京胸科医院副院长、
北京结核病诊疗技术创新联盟理事长李亮（右）接受记者采访
“三早”是结核病防治关键
结核病是由结核分枝杆菌引起的，并通过飞沫传播的慢性呼吸道传染病。据研究显示，它至少存在1.4万年，在新石器时代人的遗骨中就曾发现骨结核。
“除毛发和牙齿，人体其他组织或器官都可以感染结核分枝杆菌。”长沙市中心医院肺科医院副院长兼耐药结核科主任裴异表示，肺结核占全身各个部位结核的85%，其他较常见的部位有胸膜、淋巴结、骨与关节、泌尿系统等。
长沙市中心医院肺科医院副院长兼耐药结核科主任裴异（右）接受记者采访
据世界卫生组织（WHO）发布的《2023 年全球结核病报告》（以下简称《报告》）显示， 2022 年全球估算结核发病人数为 1060 万，这是自 WHO 1995 年开始监测全球结核病以来的最高纪录。其中750 万人为确诊病例，55%为男性，33% 为女性，12%为儿童 (0-14周岁)。
更为现实的情况是，2022年，30个结核病高负担国家占全球所有发病总数的 87%，其中印度（27%）、印度尼西亚（10%）、中国（7.1%）、菲律宾（7.0%）、巴基斯坦（5.7%）、尼日利亚（4.5%）、孟加拉国（3.6%）和刚果（3.0%）等 8 个国家占全球发病总数的 2/ 3以上。而这些国家都为发展中国家。
“结核病已经成为仅次于新型冠状病毒感染的世界第二大单一传染源死因，造成的死亡人数几乎是 HIV/AIDS 的 2 倍。”裴异说，只要坚持早期、联合、适量、全程、规则治疗的“十字方针”，大多数结核病患者是可以治愈的。但这其中最关键的是早发现、早诊断、早治疗。
综合医疗机构是初诊的“主战场”
一项针对病原学阳性肺结核患者的多中心回顾性队列研究结果显示：87.5%的肺结核患者首诊机构为综合医院，从就诊到确诊的中位时间为20 天；57.3%的患者存在诊断延迟（首次就诊到诊断超过14 天）。
“这就说明，综合医疗机构作为肺结核患者主要的首诊场所，在结核的防治还有很大提升空间，包括对结核病识别和诊断能力不足，结核分枝杆菌检测能力欠佳、传染病报告规范性和及时性不够等。”武汉市第四医院党委书记彭鹏表示，综合医疗机构肺结核的早期发现对于实现“终止结核病流行”策略目标具有重要意义。而诊断延迟不仅造成患者个体的疾病进展和治疗困难，而且在群体层面导致结核病的持续传播。
武汉市第四医院党委书记彭鹏接受记者采访
据统计，2021年我国共有综合医疗机构20307家，其中，约95%为结核病非定点医疗机构。“如果这些非定点医疗机构都能第一时间发现肺结核，并对患者进行有效规范诊治或转诊，将对我国结核病防治进程有巨大的推动作用。”彭鹏说。
而就在前不久，由国家呼吸内科医疗质量控制中心、中华医学会结核病学分会等机构共同组织专家，在借鉴世界卫生组织相关指南的基础上，补充国内外相关研究证据，结合我国结核病防治实践，制定了《综合医疗机构肺结核早期发现临床实践指南》（以下简称《指南》），主要就是聚焦如何在综合医疗机构早期发现肺结核。
分子诊断技术优势明显
那么，该如何早发现肺结核呢？在裴异看来，首先需要包括医务人员在内的公众要对肺结核有常识性的概念。“如果连续咳嗽、咳痰两周以上，或咯血、痰中带有血丝，或同时还伴有胸痛、盗汗、全身疲乏、食欲减退等，就一定要进行结核筛查。”
在临床症状上进行初筛判断后，更为重要的就是病原学检测。目前，常用的病原学检测方法包括痰涂片显微镜检查、分枝杆菌分离培养检测和分子生物学检测。
“痰涂片显微镜检查价格低廉、结果报告快、操作简便，但敏感度不高；分枝杆菌分离培养检测敏感度较高，是肺结核实验室诊断的“金标准”，但检测周期过长；分子生物学技术的时效性优于痰涂片显微镜检查和分枝杆菌分离培养方法，且敏感度高、特异度好。”李亮说，分子诊断POCT技术凭借其更敏感、更快速、更方便、更安全的优势，将成为结核病患者的早期快速检测的“重要砝码”。
更为便利的是，分子诊断POCT技术实现了现场采样和检测，无需严苛的实验室条件和专业人员，检测卡盒在密闭空间内进行“标准化实验流程”实现了“提取-扩增-检测”全过程，省去了基因扩增实验室分区的要求和大型仪器设备检测的步骤，有效地杜绝生物安全性和核酸气溶胶污染的风险，也简化了数据处理等繁琐过程，做到了“样本进，结果出”。
但现实的问题是，如何让分子诊断技术更广泛地被基层医疗机构所知所用，这将对于遏制我国结核病流行趋势起到“立竿见影”的效果。并且，世界卫生组织也建议使用分子诊断POCT检测作为所有有结核病体征和症状者的初始诊断检测方法，能够使患者得到早期和准确诊断，是“终结结核病流行策略”的重要检测手段之一。
当然，除了病原学检测，《指南》还建议，临床上还应综合考虑不同目标人群，方法的敏感度、特异度和便利性等因素合理选择胸部影像学检查、免疫学检测、病理学检查和支气管镜检查等方法予以确诊。
耐药肺结核是防控重点
一旦结核病确诊，后续规范化治疗对于结核病的防治至关重要。
彭鹏表示，通常新发肺结核病的治疗疗程需要6～9个月，而且患者中途不能漏服或间断服药。如果患者私自停药或间断服药，不但极易复发，还有可能产生耐药性。
《报告》显示，在2022年所有新发患者中，合并HIV病毒感染者为63万（6.3%），耐多药/利福平耐药结核病患者41万（3.9%），初治耐多药/利福平耐药患者的比例为3.3%、复治肺结核患者中耐多药/利福平耐药患者的比例为17%。
耐药肺结核的治疗不仅难度大、时间长，而且药物副反应更严重、治疗费用更高。据统计，我国一位耐药结核病患者的治疗费用可达20~30万元，甚至更多。
并且，耐药结核病传染他人后还会以耐药结核病形式病情发展及再传染。“这就要求我们必须研发出更好的耐药检测技术。”李亮说，并非所有的抗结核药物的传统药敏试验结果都可靠。传统药敏试验对抗结核一线药物异烟肼、利福平以及氟喹诺酮类药物、二线注射剂的可靠性较高，但是对其他抗结核药物，如环丝氨酸、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸等可靠性较差。
更为窘迫的是，目前全球抗结核药物只有20多种。近40年来，以全新靶点和全新结构上市的抗结核药物只有德拉马尼和贝达喹啉。
“因此，研发超短程、药物毒性小、安全有效的抗结核药物非常迫切。”裴异表示，症状改善并不等于治愈结核病，一定要规范治疗至完成足够疗程、影像学无病灶增多、痰菌持续转阴达到治愈标准才能停药。患者一定要遵循医嘱，否则比较容易复发，甚至出现耐药问题。
还须统筹规划持续推进
近年来，我国针对结核病防治工作相继制订了《“十三五”全国结核病防治规划》《遏制结核病行动计划（2019—2022年）》《关于进一步加强结核病防治工作的通知》《关于进一步加强耐药结核病防治工作的通知》等文件，全国结核病防治服务体系逐步强化，诊断新技术、新工具逐步推广应用，全国发病率稳步下降。
如何朝着“终止结核病流行的终极目标”迈进？彭鹏认为，还应该加大中央财政对结核病公共卫生服务支持力度，建立实施结核病免费医疗多渠道综合保障体系，因地制宜稳步推进地方兜底政策做到应治尽治。同时，加强医防融合，提高综合医院医务人员对结核病的诊断与鉴别诊断的能力。
“要提升公众对结核病防治知晓率，积极倡导良好的个人卫生习惯，不随地吐痰、勤通风、作息规律、营养均衡、适量运动等。”裴异说。
此外，还应该加大对疫苗的研发，特别是针对潜伏感染者的预防治疗性疫苗迫在眉睫。“卡介苗对儿童和少年结核的保护较好，但是对成年人结核病的预防效力差异很大。”李亮认为，结核病的防治并不是一朝一夕的事情，但终究有一天它一定会被终结。
“如果世界卫生组织提出的2035年‘终止结核病’的目标真能实现，我们这些结核病专科医院该何去何从？”针对这个问题，李亮表示：“结核病专科医院应该依托继续扩大结核病诊治的专长，进一步细化亚专业学科建设，同时发展以胸部疾病为特色的学科，比如肺结节、肺部肿瘤，同时开展特色的体检项目，真正做到‘强专科、精综合’的发展之路。”正如今年世界防治结核病日我国的宣传主题所言，“你我共同努力、终结结核流行”。
